Главная » Инфекционные болезни, Полный перечень статей » Токсоплазмоз – лечение и симптомы
Toxoplasma gondii является повсеместным простейшим паразитом, который по оценкам, заразил треть человеческой популяции в мире. Он может инфицировать многие виды теплокровных животных и является важным зоонозным и ветеринарным возбудителем. Он признан одним из приоритетных возбудителей в Национальном Институте Здоровья. У некоторых из своих хозяев, Toxoplasma gondii связан с врожденными инфекциями и абортами. Кроме того, Toxoplasma gondii может вызвать энцефалит или системные инфекции у людей с ослабленным иммунитетом, в частности, у лиц с ВИЧ / СПИД. Более 100 лет назад Toxoplasma gondii был обнаружен в тканях Ctenodactylus gundi – грызуны в Северной Африке (1908). В том же году в Бразилии, было сообщено о выявлении этого микроорганизма в тканях кролика. Род был назван Toxoplasma из-за луко-образной формой (от греческого: токсо = лук или дуга, плазма = существо). Кошка была определена в качестве окончательного хозяина паразита. У людей, Toxoplasma gondii обычно приобретаются перорально (ткани кисты содержащие bradyzoites, однако паразит может проникнуть в виде ооцистов спорозоитов, которые являются продуктом полового цикла в кишечнике кошки). 
Классически, потребление недоваренного мяса, особенно свинины и баранины, было приписано к основным факторам риска для приобретения токсоплазмоза. Развитие животноводства, а также повышения осведомленности о рисках потребления недоваренного мяса привело к снижению распространенности токсоплазмоза по всему миру. Инфицирование человека водными токсоплазмозами оказывает еще один аспект эпидемиологии этой инфекции. После приема внутрь, ткани кисты или ооцисты вторгаются в клетки хозяина после чего начинают быстро делиться в клетках хозяина, после происходит иммунный ответ хозяина, что и будет в результате клиническим проявлением инфекции. Tachyzoites расположены в скрытых формах bradyzoite которые окружены богатыми углеводами стенками кисты в паразитофорной вакуоли. Ткани кисты могут храниться в хозяине неопределенно долго, возможно, это связано с циклом реакций и повторным заражением. Если у человека ослабленный иммунитет эти ткани кисты служат резервуаром, из которого или будет распространяться или будет развиваться инфекция. Ткани кисты имеют склонность к воздействию на нервные и мышечные ткани, а также на глаза у людей, в большинстве случаев реактивация заболевания протекает как энцефалит или хориоретинит.
Клинические проявления инфекции
Большинство инфекций от Toxoplasma gondii бессимптомные. Особые группы пациентов, в том числе с врожденной инфекцией плода, инфицированные новорожденные, а также лица с иммунологическими нарушениями имеют высокий риск развития тяжелых инфекций из-за этого паразита. Врожденный токсоплазмоз является следствием иммунологической слабости матери, новая инфекция характерна бессимптомностью, во время беременности. Врожденная инфекция является результатом рецидивирующего заболевания у инфицированных детей. Хориоретинит является проявлением как врожденной инфекции так и острой приобретенной инфекции. Люди с иммунным дефицитом, с дефектами Т-клеточного иммунитета, принимающие кортикостероиды или цитостатики, больные гемобластозами, СПИДом, имеют высокий риск развития энцефалита и высокий риск распространения инфекции. У таких людей с ослабленным иммунитетом токсоплазмоз часто является результатом реактивации латентной инфекции. В иммуностойких хостах большинство инфекций протекает бессимптомно, однако некоторые люди действительно развивают хориоретинит, лимфаденит, миокардит или полимиозит. От 10 до 20% случаев инфекции у иммунокрепких взрослых и детей протекают с симптомами. Наиболее распространенные проявления протекают бессимптомно, но любые лимфатические узлы могут быть инфицированы. Было подсчитано, что инфекция вызывает от 3 ??до 7% клинически значимых лимфаденопатией. У большинства больных имеются либо цитомегаловирус (ЦМВ) или вирус Эпштейна-Барра. Лимфаденопатия (которая часто сопровождается с токсоплазмозом) может сопровождаться лихорадкой, недомоганием, ночной потливостью, миалгией, болью в горле, макулопапулезной сыпью, болями в животе, гепатоспленомегалиями и небольшим числом атипичных лимфоцитов (<10%). Симптомы, если они присутствуют, как правило, проходят в течение нескольких месяцев, и редко длятся более 12 месяцев. Редко, у здорового человека развивается клинически явные, потенциально смертельные заболевания, миокардит, пневмония, гепатит, миозит или энцефалит. Было высказано предположение, основанное на серологических обследованиях и исследованиях поведения животных, что хроническая инфекция Toxoplasma gondii может быть фактором риска для развития шизофрении или других поведенческих расстройств у людей.
Toxoplasma gondii является одной из наиболее часто определенных причин увеита и несет ответственность за более чем 85% случаев заднего увеита в южной части Бразилии. Хориоретинальные поражения могут происходить либо из-за врожденной или приобретенной инфекции. Субклинический, токсоплазматический хориоретинит может привести к полной или частичной потерей зрения или к глаукоме, энуклеации. Острый хориоретинит может привести к симптомам нарушения зрения, скотоме, боле, светобоязне, слезотечению или потере центрального зрения. В офтальмологических тестах хориоретинит диагностируется по белым очаговым поражениям. Рецидивы, как правило, происходят на границах хориоретинальных шрамов и часто встречаются в кластерах. Острые инфекции протекают бессимптомно у большинства беременных женщин, при этом наиболее частыми клиническими проявлениями инфекции могут быть лимфаденопатии. Инфекция, однако, может перейти к плоду и риск для плода не коррелируется с симптомами у матери. Женщины, которые имели инфекции паразита, т. е. являются серопозитивными, до беременности были защищены от передачи инфекции их плодам. Исключения из этого правила были зарегистрированы у женщин с нарушением иммунной системы и острой инфекцией которая происходила незадолго до зачатия. Скрытая инфекция может активироваться у ВИЧ-инфицированных женщин, и в результате у ребенка может быть врожденная инфекция; эти инфицированные дети, как правило, принимают от матери ВИЧ.
Врожденная инфекция может проявляться у новорожденных в первые месяцы жизни в виде осложнений или рецидивов ранее невыявленных инфекций. Клинические проявления зависят от того, когда инфекция была передана внутриутробно. Передача инфекции в течение нескольких недель приводит к высокой тяжести клинической картине заболевания, в то время как передача в период от 26 до 40 недель приводит к субклиническим заболеваниям, которые проявляются позже. Если не лечить, 85% детей с субклиническими заболеваниями развивают признаки и симптомы заболевания, включая хориоретинит или задержки в развитии. Клинические проявления врожденного токсоплазмоза различны, но включают хориоретинит, косоглазие, слепоту, эпилепсию, психомоторную или умственную отсталость, анемию, желтуху, сыпь, петехии из-за тромбоцитопении, энцефалит, пневмонию, микроцефалию, внутричерепную кальцификацию, гидроцефалию, диарею, гипотермию. Лечение детей с врожденной инфекцией может изменить течение болезни, хотя рецидивы хориоретинита по-прежнему наблюдаются у обработанных детей.Тяжелый врожденный токсоплазмоз следует отличать от инфекции краснухи, ЦМВ, герпеса и сифилиса.
Люди с нарушением иммунной системы, с T дефектами клеток, больные СПИДом и пациенты, проходящие иммуносупрессивную терапию кортикостероидами и цитостатическими препаратами могут развивать энцефалит, пневмонию и миокардит, как проявления токсоплазмоза. Эти инфекции, как правило, смертельны, если их не лечить. В то время как токсоплазмоз у таких пациентов обычно является следствием обострения латентной инфекции, он может также возникать в связи с недавно приобретенной острой инфекцией паразита. Паразит может быть передан с пересаженного органа, в результате происходит острая инфекция токсоплазмоза у получателя. Заболеваемость токсоплазмозом в силу различных трансплантаций органов в настоящее время неизвестна, так как нет реестра для этих случаев. Триметоприм-сульфаметоксазол или пириметамин могут быть использованы в качестве профилактики против токсоплазмоза при трансплантации органов. Обзор сердечной трансплантации Стэнфордского медицинского центра в период с 1980 по 1996 год, показал, что из 575 доноров 32 органа были серологически положительны для паразитов. Из этих 32 пациентов, 16 получили профилактику и ни один из этих 16 пациентов не развил токсоплазмоз. В отличие от четырех из оставшихся 16 пациентов, которые не лечились, токсоплазмоз закончился смертельным исходом. Токсоплазмоз также наблюдался после трансплантации почки, пересадки печени и аллогенной трансплантации костного мозга, где лихорадка, энцефалит и пневмонии были основными клиническими признаками в течение первых 3 месяцев после трансплантации. Хориоретинит также фиксировался после трансплантации и мог быть результатом реактивации латентной инфекции в принимающей или диссеминированной инфекции в серонегативных получателях. Токсоплазмоз происходил у минимума, у 0.97% из 4231 пациентов после аллогенной трансплантации, скорее всего, в связи с использованием триметоприма- сульфаметоксазола. При трансплантации костного мозга, токсоплазмоз часто включает в себя легкие человека и смертность часто составляет > 90%.
В условиях распространения ВИЧ-инфекции наиболее распространенным клиническим проявлением токсоплазмоза является энцефалит, который возникает при уровне клеток CD4 + ниже 200 клеток / мкл. В связи с активной антиретровирусной терапией частота токсоплазмоза резко упала у ВИЧ-инфицированных пациентов. Энцефалит связан с реактивацией латентной инфекции. Клинические проявления включают изменение психического состояния, судороги, слабость, нарушения черепных нервов, сенсорные нарушения, мозжечковые знаки, менингизм, двигательные расстройства и нервно-психические проявления. Наиболее распространенным признаком, в 75% случаев, является подострое начало очаговых неврологических нарушений, таких как гемипарез, изменения личности или афазии. Поражения спинного мозга могут произойти и проявляются они в виде моторных или сенсорных нарушений одной или нескольких конечностей, мочевого пузыря или дисфункции кишечника.
Пневмония, вызванная токсоплазмозом до активной антиретровирусной терапии, сообщается в 5% в запущенных случаях СПИДа, при этом коэффициент смертности составляет 35%. Внелегочные болезни присутствуут в 50% случаев пневмонии от токсоплазмоза. Желудочно-кишечные растройства могут привести к болям в животе, асциту, поносу и печеночной недостаточности. Необычные проявления токсоплазмоза у больных СПИДом включает хориоретинит, пангипопитуитаризм, несахарный диабет, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, орхит и миозит.
История клинических наблюдений
Кастеллани (1914) был, пожалуй, первым, кто описал подобных паразитов в мазках крови и селезенки, от 14-летнего мальчика из Цейлона, который умер от тяжелой анемии, лихорадки. Федорович (1916) наблюдал за аналогичными паразитами в крови 10-летнего мальчика из региона Черного моря, у которого также была анемия и лихорадка. Чалмерс и Камар (1920) сообщали о подобных паразитах у солдат в Судане, у которых были хронические головные боли, лихорадка и диарея. В 1923 году Янку с выступил докладом “11 месячный ребенок … который был принят в детскую клинику профессора Песина страдает от огромной гидроцефалии”. Этот ребенок умер, тело попало на клиническое описание и результаты вскрытия были представлены Янку. Рассмотрение данного дела ясно показывает, что у ребенка был тяжелый врожденный токсоплазмоз. При физическом осмотре хориоретинит присутствовал: “В сосочке, в центре был большой черный пигмент, который сочетается с серовато-белым блестящим материалом лазурного тона, аномальные места в макулярной области – сетчатки вен пропали в зоне поражени”. На патологии несколько “спороцистов” были выявлены “Гистологические срезы показали – спороцисты рассеяны по всей патологической области … паразиты наиболее сильно окрашивались гематоксилином и эозином … “. Прилагаемые микрофотографии не оставляют сомнений, что эти ткани – кисты паразитов. Несмотря на это описание, Янку не выявил большого интереса к дальнейшим исследованиям, результаты были разрушены во время Второй мировой войны бомбардировками. Подтверждение этих выводов не представляется возможным. Торрес (1927) описал подобный случай у ребенка из Бразилии, который умер в судорогах, ему было два дня от роду. Левадити (1928) предположил, что обе истории были связаны с паразитом. Кулон (1929) наблюдал паразитов, которые он назвал Е.brumpti , в спинномозговой жидкости у 17-летнего мальчика, который умер от менингита. Волк и Коуэн (1937) описали паразита, которого они назвали E. Hominis, в нервной системе и в сетчатке ребенка с энцефалитом и внутренней гидроцефалией. Как отметил Сабин в 1937 году, этот паразит не отличался от Toxoplasma gondii. Причина путаницы в определении этого микроорганизма в ткани является ее небольшой разницой в появлении в фиксированных гистологических препаратах по сравнению с мазками из культур или перитонеальной жидкости экспериментально зараженных животных.
В 1939 году Вольф, Коуэн и Пейдж первыми окончательно идентифицировали Toxoplasma gondii как причину болезней человека. Описанный больной ребенок родился у девушки, которая была доставлена ??при полном сроке беременности 23 мая 1938 года. После родов, на 3-дневный срок у этого ребенка начались судороги и хориоретинит в обоих глазах. Ребенок скончался через 1 месяц. Было проведено вскрытие, которое продемонстрировало свободные и внутриклеточные Toxoplasma gondii. Образцы коры головного мозга и спинного мозга гомогенизировали в солевом растворе, после чего их вводили интрацеребрально кроликам и мышам, у этих животных в итоге был развит энцефалит, из которых Toxoplasma gondii были изолированы. В 1939 году также были изолированы Toxoplasma gondii у двух детей, в возрасте 6 лет и в возрасте 8 лет, с энцефалитом. Эти случаи были зарегистрированы в 1940 и 1941.
6 летний мальчик был описан как “белый мальчик в возрасте 6 лет, который родился и вырос в Цинциннати, был принят в отдел больницы Цинциннати 31 октября 1939 года, жалуется главным образом на слабость в ногах и на головную боль …”. История настоящего заболевания начинается с инцидента 22 октября 1939 года, когда мальчик получил удар по голове бейсбольной битой … Не было никаких признаков травмы головы или даже локализованных припухлостей … положительные физические признаки за пределами нервной системы состояли из (1), генерализованной лимфаденопатии с участием особенно передней и задней шейки узлов и, в меньшей степени паховых узлов и (2) ощутимая боль селезенки. Он умер на тридцатый день болезни с резким ростом температуры … патологический очаг был очевиден даже при небольшом увеличении. В 1940 году Пинкертон и Вайнман сообщили об обнаружении токсоплазмоза на участках тканей 22-летнего мужчина из Перу, который умер вместе с сопутствующими Bartonella инфекцией и лихорадкой. Развитие серологических тестов в 1948 году Альбертом Сабином и Гарри Фельдманом был крупным шагом вперед в исследовании токсоплазмоза. Способность идентифицировать паразитарные инфекции этими серологическими тестами позволили определить распространенность инфекции, свидетельствующей о широко распространенной угрозе во всем мире у людей.
Вклад Вольфа, Коуэна и Пейджа стал основой для существующих знаний о врожденном токсоплазмозе. Они установили, что клинические признаки гидроцефалии или микроцефалии, внутримозговые обызвествления и хориоретинит, могут быть использованы для определения случаев врожденного токсоплазмоза. Эти четыре знака помогли определить клиническую эпидемиологию этой инфекции, однако впоследствии стало понятно, что краснуха, ЦМВ, ВПГ и сифилис могут давать аналогичные врожденные симптомы. Френкель и Фридлендера (1951) опубликовали подробный отчет о пяти смертельных случаев от токсоплазмоза у младенцев, родившихся с гидроцефалией, паразиты были выделены из двух. Они рассказали о патогенезе внутренней гидроцефалии, в результате блокирования сильвиева канала из-за реакции антиген-антитело. Это поражение является уникальным для человека с врожденным токсоплазмозом и это не было проверено у других животных. Этот доклад был первым в подробном описании поражений врожденного токсоплазмоза, не только в центральной нервной системе, но и в других органов. В 1960 Жорж Десмонтс инициировал исследования в Париже, глядя на сероконверсии у женщин в период беременности и передачи паразитов плоду. Профилактическое лечение было предоставлено женщинам. Это 15-летние исследования показали, что: (I), инфекции, приобретенная в течение первых двух триместров была самой разрушительной для плода; (II) передачи зависят от того, когда женщины приобрела инфекцию во время беременности; (III), те, кто были серопозитивными до беременности не передавали инфекции плоду, и (IV) лечение спирамицином уменьшало наследственность передачи.
Итог
Паразит был открыт более 100 лет назад. Его идентификация быстро признала, что это был человеческий патоген. За последние 100 лет спектр заболеваний, вызываемый этим возбудителем повсеместно расширялся и теперь включает как врожденные, так и острые инфекции. Последние данные по изменению поведения животных в связи с хроническим токсоплазмозом ведет к исследованиям о влиянии этого патогена на поведение людей. Экспериментальные исследования паразитов привели к тому, что они стали моделью организма для изучения взаимодействий хозяин – возбудитель.
Ещё новости: